El suelo pélvico está compuesto por un conjunto de músculos, ligamentos y fascia (tejido conectivo) ubicado en la parte baja de la pelvis, entre el pubis y los huesos sacro y coxis (1).
Las funciones de los músculos del suelo pélvico son (2-4):
Sostener la uretra y la vejiga.
Sujetar la próstata en los hombres y el útero y la vagina en las mujeres.
Ayudar a la continencia de la orina y las heces.
Contribuir a la excitación y al orgasmo durante el sexo.
La conciencia y el control voluntario de la musculatura del suelo pélvico pueden verse disminuidos en los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) debido a alteraciones producidas tras un tratamiento quirúrgico (resección), utilizado entre el 44 y 86% de los casos (5).
«La rehabilitación del suelo pélvico es eficaz para mejorar la incontinencia fecal o el estreñimiento en pacientes con cáncer colorrectal»
La disfunción del suelo pélvico puede dar lugar a problemas urológicos, ginecológicos y colorrectales, lo cual puede producir en la persona con cáncer de colon y recto un importante impacto a nivel físico, psicológico y social.
Afortunadamente, el tratamiento de estos problemas es un terreno con una creciente evidencia científica y con resultados positivos en la mejora de los síntomas, entre los que destacan, la mayor frecuencia de deposiciones, las fugas y la incontinencia fecal (6), así como problemas de estreñimiento (7).
Biofeedback y cáncer colorrectal
Por ello, es muy necesario realizar un trabajo de fortalecimiento y control del movimiento de la musculatura pélvica con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la persona, reducir su malestar psicológico (8), así como poder realizar más actividad física (9). Una de las técnicas utilizadas para mejorar el control de la musculatura del suelo pélvico es el biofeedback o terapia de biorretroalimentación.
El biofeedback consiste en la utilización de ciertos sensores en la superficie (zona perineal) y dentro de la vagina y/o recto para detectar y medir determinados parámetros, como la contracción muscular del suelo pélvico en tiempo real (electromiografía). Esto permite, tanto al profesional como a la persona con cáncer colorrectal, ser conscientes del grado de contracción y relajación muscular, para así poder intervenir favoreciendo su control voluntario.
Además, esta técnica segura e indolora ha demostrado mejorar la calidad de vida del paciente, disminuyendo la gravedad de los problemas del suelo pélvico y sus consecuencias, como la vergüenza y la incomodidad (10).
Disfunción urinaria y sexual
Es frecuente que algunos pacientes con cáncer de colon y recto experimenten después del tratamiento problemas para orinar correctamente (disfunción urinaria), siendo más frecuentes entre personas mayores, mujeres, personas con incontinencia previa o pacientes con tumores más avanzados (11).
Las manifestaciones clínicas son variadas, desde la incapacidad o dificultad para retener la orina (incontinencia) hasta la dificultad para vaciar la vejiga (retención urinaria), y estas pueden deberse a problemas nerviosos o por inflamación tras la operación o radiación (12).
Además, una vez realizada la valoración del origen y síntomas por parte de un especialista, se pueden llevar a cabo diferentes intervenciones, como la estimulación del nervio sacro o del nervio tibial, que podrían mejorar ciertos factores relacionados con la incontinencia (6,7).
Por otro lado, merece atención la función sexual, la cual puede estar altamente afectada en los pacientes y supervivientes de cáncer colorrectal. Entre las alteraciones más frecuentes en las mujeres se encuentran: la disminución de la frecuencia y la satisfacción sexual, así como el dolor asociado al coito (dispareunia), presente en la mitad de las pacientes (13). Esto se traduce en un menor deseo sexual, menor excitación y mayor dificultad para el orgasmo, así como dolor debido, en muchos casos, a la sequedad vaginal. Los hombres, por su parte, pueden experimentar disfunción eréctil identificada por la cirugía o el envejecimiento.
Este tipo de disfunciones pueden llevar intrínsecos problemas que afectan a sus relaciones, como frustración, ansiedad y otros aspectos psicológicos del propio paciente y de su pareja, que han de ser identificados y pueden ser tratados (14).
En resumen, es importante comunicar este tipo de disfunciones a los especialistas y profesionales que nos tratan, teniendo plena confianza en ellos y exponiendo este tipo de problemas como cualquier otro aspecto de salud, ya que muchas veces pueden no ser comunicados, identificados y tratados de manera pertinente. Por último, hay que recordar que las intervenciones o tratamientos aquí propuestos son solo algunos de los existentes y han de ser prescritos dentro de un enfoque multidisciplinar de manera individualizada por los diferentes profesionales sanitarios.
El cáncer de colon es uno de los tumores más prevalentes en nuestra sociedad y se espera que su prevalencia siga aumentando en los próximos años debido, entre otros factores, al envejecimiento de la población, siendo éste uno de los principales factores de riesgo de este tipo de tumor (1). Afortunadamente, pese al aumento de la incidencia (1), su mortalidad se ha visto reducida en las últimas décadas (2), lo que ha favorecido promover otros factores relevantes, más allá de la supervivencia, como son la necesidad de cuidados y la mejora de la calidad de vida de los pacientes en las diferentes etapas de la enfermedad (1,3).
Uno de los profesionales sanitarios que interviene en dicha tarea es el fisioterapeuta, quien está integrado en el equipo multidisciplinar del paciente colorrectal para favorecer la prevención y la promoción de la salud. Su papel es clave durante cualquier momento de la enfermedad, aplicando un conjunto de técnicas y métodos que sirven para recuperar una función o actividad del cuerpo que ha disminuido o se ha perdido a causa de, en este caso, una enfermedad o sus consecuencias.
Funciones del fisioterapeuta en cáncer colorrectal
Las funciones del fisioterapeuta variarán durante el proceso oncológico: en la intervención temprana o prehabilitación, con el objetivo de prevenir o retrasar complicaciones del tumor o sus terapias (4), en la fase del tratamiento activo (por ejemplo, quimioterapia y radioterapia), o una vez finalizado el tratamiento.
En líneas generales, este profesional tratará de adaptar el movimiento a las limitaciones y sintomatología. Por ello, los objetivos del programa de fisioterapia dependerán de la condición del paciente y del estadio en el que se encuentre. Estos objetivos pueden englobarse en (3,5,6):
Dependerán de la condición del paciente y del estadio en el que se encuentre
Identificar limitaciones o impedimentos físicos mediante la valoración.
Mejorar la funcionalidad del sistema neuromusculoesquelético, favoreciendo el fortalecimiento muscular, disminuyendo la debilidad y evitando el deterioro del tejido muscular y óseo.
Mejorar la marcha y la deambulación.
Evitar las reducciones en el rango de movimientoarticular debido al aumento de la inactividad o incluso a restricciones derivadas de la cirugía o el tratamiento.
Disminuir el dolor, la fatiga o la disnea.
Prevenir complicaciones respiratorias o lesiones de la piel, especialmente en pacientes encamados o en una situación terminal.
Mejorar la calidad de vida y bienestar psicosocial.
Una de las técnicas que utilizan los fisioterapeutas para conseguir estos objetivos es la terapia manual, que se realiza para tratar el tejido blando (tratamiento de las cicatrices, musculatura, control o reducción de edemas, etc.).
Neuropatía, dolor y fisioterapia
Un efecto secundario frecuente derivado de la administración de ciertos medicamentos es la neuropatía, una patología nerviosa que cursa con sensación de pinchazo, hormigueo o entumecimiento. Aunque aproximadamente el 40% de estas neuropatías se resuelve a lo largo de unos meses (7), puede llegar a incapacitar a los pacientes por su sintomatología, como la ataxia sensitiva (falta de coordinación muscular ocasionada por una lesión nerviosa), el dolor o el entumecimiento moderado, que reduce la capacidad funcional y la calidad de vida.
Además, estos fallos en la conducción nerviosa podrían favorecer la pérdida de equilibrio y posteriores caídas, especialmente graves en los pacientes más mayores (8). Aquí el papel de la fisioterapia también es importante, ya que esto se podría mejorar mediante un programa de ejercicios (9).
Por otro lado, el dolor es una sintomatología muy común en supervivientes de cáncer (10), pudiendo aparecer en diferentes episodios de dolor agudo o persistente (lo que hemos conocido como dolor crónico). Aunque afortunadamente no es muy frecuente en supervivientes de cáncer colorrectal, se sabe que el dolor crónico contribuye a la limitación funcional y tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los supervivientes de este tipo de tumor (11). La fisioterapia ha demostrado su eficacia en el control del dolor, conociendo y pudiendo controlar y dosificar ciertas variables que mejoren el dolor y el impacto de éste.
El papel del fisioterapeuta en las complicaciones pre y postoperatorias
En cuanto a las complicaciones pre y postoperatorias, el fisioterapeuta es el profesional de referencia para prevenir éstasen pacientes sometidos a colostomía e ileostomía. Estos pacientes pueden sufrir problemas psicológicos y sociales, derivados de la expulsión incontrolada de gases, o físicos debido a la disminución de la movilidad o dolor debido a la cicatriz, disminución de la activación de la musculatura abdominal, así como apertura de la colostomía, eventraciones (o hernias) y disfunciones de la musculatura del suelo pélvico o sexuales.
Por tanto, individualizar el tratamiento, priorizando ejercicios de control motor de la musculatura de la pared abdominal o mediante diferentes herramientas como la ecografía, la electromiografía o el biofeedback, será primordial en el corto y medio plazo de los pacientes.
Ejercicio terapéutico y cáncer colorrectal
Además, el fisioterapeuta es un profesional que, entendiendo la fisiopatología de la enfermedad y los diferentes factores de riesgo de la historia clínica del paciente, puede favorecer la inclusión en programas activos de actividad física y de ejercicio terapéutico mediante una correcta dosificación y progresión del programa, incluso durante la quimioterapia (4).
Con todo ello, la fisioterapia ha demostrado ser una herramienta eficaz y segura en el paciente colorrectal, que ha de aplicarse de manera prematura después de sufrir una cirugía, (7) o incluso en pacientes paliativos, con el fin de mejorar la funcionalidad evaluada mediante la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria, la movilidad, la resistencia, el ánimo y la fatiga (12). Se trata de un profesional sanitario al que podemos acudiren busca de información sobre nuestra patología, y cómo poder mejorar nuestra sintomatología y funcionalidad de manera individualizada y segura dentro de nuestra historia clínica.
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El cáncer colorrectal es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo. Afortunadamente, los avances en el diagnóstico y tratamiento han mejorado significativamente las tasas de supervivencia (1,2), por lo que también cada vez más personas viven con los efectos secundarios del cáncer y de sus tratamientos. Estos efectos pueden ser agudos, prolongados o tardíos e incluyen una reducción de la calidad de vida debido a problemas de salud físicos y psicosociales, como dolor, fatiga, ansiedad, depresión y problemas relacionados con el trabajo (4,5).
Sin embargo, en el proceso de recuperación es frecuente pasar por alto el proceso de rehabilitación. Según la Organización Mundial de la Salud, la rehabilitación es “una parte esencial de la cobertura sanitaria universal junto con la promoción de la buena salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento y los cuidados paliativos”, que permite al individuo alcanzar una independencia máxima en actividades cotidianas (6). La rehabilitación es el tratamiento estándar para enfermedades como las cardiopatías o los accidentes cerebrovasculares, pero, por desgracia, no lo es para el cáncer (7). El proceso de rehabilitación en el cáncer colorrectal hace referencia a la mejora de múltiples aspectos del paciente, englobando la funcionalidad física, emocional y social, después de someterse a tratamientos como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.
Uno de los aspectos más importantes de la rehabilitación en el cáncer colorrectal es la restauración de la funcionalidad física. En Dinamarca, aproximadamente, uno de cada dos pacientes ha participado en actividades de rehabilitación en los 14 meses posteriores al diagnóstico, siendo la fisioterapia la actividad más utilizada por los pacientes (8).
«Restaurarla funcionalidad físicaes clave en la rehabilitación en cáncer colorrectal»
No obstante, cuanto mayor es la edad menos probable es que los pacientes expresen la necesidad de acudir a rehabilitación. Así mismo, las mujeres expresan con mayor frecuencia que los hombres la necesidad de recibir rehabilitación en áreas emocionales, físicas, familiares y relacionadas con el trabajo (8). Además, frente a otros tumores como el cáncer de mama, los pacientes supervivientes de cáncer colorrectal presentan el doble de riesgo de tener necesidades insatisfechas en el aspecto físico 14 meses después del diagnóstico (8).
Rehabilitación y efectos secundarios
Los tratamientos contra el cáncer a menudo pueden tener efectos secundarios debilitantes, como la fatiga, la pérdida de fuerza muscular y la disminución de la movilidad. Tanto es así que:
Entre un 46% y un 60% de los pacientes que ha sufrido cáncer colorrectal avanzadodesarrolla pérdida de masa muscular (9,10).
Un 37% de pacientes con CCR padecen sarcopenia: baja masa y función muscular (11).
La masa muscular está asociada con la supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que reciben como primera opción de tratamiento la quimioterapia. En este sentido, tener poca masa muscular se ha asociado con una reducción de la supervivencia en comparación con pacientes no sarcopénicos y con un mayor riesgo de (11):
Complicaciones postoperatorias totales y graves.
Mortalidad postoperatoria.
Infecciones y complicaciones cardiopulmonares postoperatorias.
Estancia hospitalaria después de la cirugía del cáncer colorrectal.
Beneficios de la rehabilitación en cáncer colorrectal
La rehabilitación en pacientes con cáncer colorrectal incluye terapias físicas que buscan fortalecer los músculos, mejorar la resistencia y recuperar la movilidad perdida. Las personas con estomas, incontinencia y síntomas intestinales continuos después del cáncer colorrectal presentan peor adherencia al ejercicio físico, a pesar de reconocer que esto es un aspecto importante de la atención de supervivencia (12,13).
Estos enfoques pueden ayudar a los pacientes a retomar sus actividades de la vida diaria y a mejorar su capacidad para llevar una vida activa y saludable, así como la reducción de multitud de eventos negativos de salud.
Es importante visibilizar los beneficios de la rehabilitación y concienciar tanto a profesionales sanitarios menos familiarizados con este tipo de intervenciones, así como a los propios pacientes, con el objetivo de proveer el mejor tratamiento disponible en busca de mejorar no solo la calidad de vida de los pacientes, sino también la eficiencia de los sistemas de salud.
Se ha descrito que incluso protocolos de rehabilitación acelerada reducen las complicaciones y la incidencia de reingreso un mes después de una resección colorrectal laparoscópica (14).
A pesar de la importancia de la rehabilitación en el cáncer colorrectal, todavía existen barreras y desafíos para su implementación. En algunos casos, los pacientes pueden no estar completamente informados sobre los beneficios de la rehabilitación o los servicios disponibles. Los profesionales de la salud también deben estar capacitados y sensibilizados para brindar una atención integral que incluya la rehabilitación en el plan de tratamiento. Aunque no todos los pacientes responden ante la rehabilitación, sabemos que la mayoría sí que se beneficia ante este tipo de tratamiento (8).
En conclusión, la rehabilitación desempeña un papel crucial en el proceso de recuperación del cáncer colorrectal, no solo restaurando la funcionalidad física, sino también abordando los aspectos emocionales y sociales de la enfermedad. La rehabilitación puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes y ayudarlos a reintegrarse en la sociedad después de un diagnóstico y tratamiento de cáncer. Es fundamental que los pacientes, los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto reconozcan la importancia de la rehabilitación y trabajen juntos para garantizar que todos los pacientes tengan acceso a estos servicios esenciales para su recuperación y bienestar a largo plazo.
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El equilibrio es uno de los sentidos fisiológicos humanos que nos permite aguantar una postura estática o dinámica sin caernos. Es el resultado de la interacción de múltiples sistemas de nuestro cuerpo:
Sistema neuromuscular: músculos y sistema nervioso.
Sistemas sensoriales: vista, oído, tacto…
Sistema cognitivo: distintas estructuras del cerebro y cerebelo.
Se estima que uno de cada cuatro pacientes que ha tenido cáncer refiere problemas para caminar, y uno de cada cinco refiere problemas de equilibrio (1). Además, la investigación sugiere que las tasas de caídas son más altas en las personas mayores que han superado el cáncer que en las personas sin cáncer (2,3).
Con el envejecimiento, es posible que todos los sistemas que controlan el equilibrio se deterioren, aumentando el riesgo de caídas (4), así como la gravedad de estas debido a un aumento de la prevalencia de patologías como osteoporosis u osteopenia (concebida como un paso anterior a la misma).
«Una de cada cinco personas que ha tenido cáncer refiere problemas de equilibrio»
Ya que cada año más del 50% de los nuevos cánceres se diagnostican en personas mayores de 65 años (5), es necesario prestar especial atención a esta población por su riesgo aumentado de fractura de cadera tras caída en individuos que padecen osteoporosis. Esto es particularmente cierto en los pacientes con cáncer colorrectal, donde no solo sufren un riesgo aumentado de caídas, como supervivientes de otros tumores, sino que tienen un riesgo aumentado de depresión, así como de osteoporosis (2). Así mismo, en personas que han superado el cáncer colorrectal, se asocia con mayor riesgo de caídas tener (6):
Otras enfermedades.
Limitación en al menos una actividad de la vida diaria.
Depresión.
Deterioro en algún sistema sensorial.
Mayor edad.
En distintos tipos de cáncer hay diferentes factores que pueden asociarse a tener más probabilidad de sufrir caídas, como la edad avanzada, el nivel de dependencia, la depresión o el deterioro de la sensibilidad en los pies. Si hablamos concretamente de cáncer colorrectal, no se encuentra ninguna asociación entre las caídas y la dificultad para mantener el equilibrio o caminar con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico del cáncer, el estadio del mismo o su tratamiento (6).
Caídas y cáncer colorrectal
Por otro lado, algunos estudios muestran que los pacientes con cáncer de colon que llevan ostomía pueden tener algunas capacidades más deterioradas si se comparan con las personas que no tienen ostomía. Algunas de estas capacidades son caminar, sentarse y levantarse, la fuerza en las manos y el equilibrio. La alteración de estas capacidades se puede relacionar con mayor riesgo de caídas (7).
En cuanto a las personas diagnosticadas con neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN), estas muestran problemas de equilibrio y tienen un mayor riesgo de caídas; una mayor inestabilidad postural durante el equilibrio con los ojos cerrados en personas con CIPN es consistente con una sensación periférica alterada.
Los problemas de equilibrio en las personas que han superado el cáncer con CIPN demuestran los desafíos únicos en esta población y motivan la necesidad de esfuerzos específicos para mitigar los déficits de control postural que anteriormente se han asociado con el riesgo de caídas (8).
Un reciente metaanálisis (un estudio que evalúa resultados de los estudios publicados sobre un tema) reveló que la intervención con ejercicios mejoró significativamente la calidad de vida y alivió el dolor neuropático en pacientes con cáncer con neuropatía inducida por quimioterapia. Además, la fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores, el rendimiento físico y el equilibrio fue mejor en las personas que realizaban ejercicio. Sin embargo, no se encontraron pruebas de que la intervención con ejercicios pudiera mejorar los síntomas de la CIPN (9).
En este sentido, no hay que olvidar la importancia de informar acerca de las caídas a los especialistas, aunque solo el 10% de los supervivientes con una caída reciente tuvieron sus caídas documentadas por médicos oncólogos (10) y la dificultad para caminar o equilibrarse rara vez se registra en entornos de oncología para pacientes ambulatorios (1). La detección es un primer paso esencial para prevenir caídas y mejorar el equilibrio o la capacidad para caminar después del diagnóstico de cáncer. Tanto es así que el Instituto Nacional del Cáncer, el Centro Nacional para la Investigación de Rehabilitación Médica y el Congreso Estadounidense de Medicina de Rehabilitación han recomendado la prevención de caídas en los sobrevivientes de cáncer como la principal prioridad (11,12).
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Cuidar la postura de los pacientes con cáncer de colon
La postura se define como la posición de todo el cuerpo, o de un segmento del cuerpo, en relación con la gravedad, siendo el resultado del equilibrio entre las fuerzas musculares antigravitatorias y la gravedad (1). La postura será, por tanto, una lucha constante contra diferentes fuerzas (como la gravedad) por mantener el equilibrio de manera automática e inconsciente (2,3).
La postura puede ser estática o dinámica en función de la presencia de movimiento y dependerá de multitud de factores, como son los culturales, genéticos, profesionales, pautas de comportamiento, estructuras anatómicas (como el oído interno, el cerebelo, la corteza cerebral), receptores táctiles de la piel, visuales, articulares y musculares, entre otros (1). Esta ristra de elementos nos hace darnos cuenta de lo complejo de su estudio y de su modificación.
En lo que se refiere al cáncer colorrectal, es posible que, durante ciertos tratamientos, como durante la cirugía o la radioterapia, se produzcan diferentes cicatrices o retracciones de los tejidos que, de manera anatómica o involuntaria, afecten a la postura de los pacientes con cáncer colorrectal. No solo eso, sino que los cambios producidos en la imagen corporal, especialmente en los pacientes más jóvenes, implican modificaciones en su vida privada, familiar, social, laboral, así como en la higiene postural (4–6).
Higiene postural y cáncer colorrectal
Así pues, entenderemos como higiene postural la necesidad de realizar una postura óptima para realizar una tarea. La “mala” higiene postural sería aquella utilizada durante la vida cotidiana, con la que la probabilidad de ocasionarnos algún tipo de lesión estaría aumentada.
A día de hoy no existen estudios que examinen el efecto terapéutico o de prevención de la higiene postural en pacientes con cáncer colorrectal. Sin embargo, parece lógico pensar que una correcta postura nos ayudará en la recuperación durante las diferentes fases de la rehabilitación de las personas con cáncer de colon y recto, especialmente en presencia de resecciones o heridas no completamente cerradas con el objetivo de evitar que se vuelvan a abrir. Además, deberemos evitar posturas que aumenten el dolor o que puedan favorecer el mismo.
«Evitar una mala higiene postural es beneficioso durante la rehabilitación en cáncer colorrectal»
Mantener una buena una postura es un factor clave en el desarrollo de dolor, ayudando a reducir episodios relacionados con el mismo. Para ello, es recomendable:
Realizar cambios posturales frecuentes.
Evitar largos periodos de inactividad y sedentarismo.
Aunque por fortuna las resecciones quirúrgicas cada vez son menos invasivas, es posible que lapresencia de cicatrices pueda limitar la extensión de la columna, necesaria, por ejemplo, para el proceso óptimo de la marcha. Vigilar el estado de la cicatriz, evitando la adherencia de la misma al tejido subcutáneo para que no sea dolorosa ni limite el movimiento, será importante para la calidad de vida de los pacientes.
Programa de flexibilidad en pacientes con cáncer de colon
La hipervigilancia y la sensibilidad exacerbada a las sensaciones corporales, como por ejemplo por cicatrices o inseguridades si el paciente ha sufrido una colostomía, frecuentemente alimentan el pensamiento catastrofista, fomentando dolor en la zona. Estos mecanismos pueden favorecer incluso dolores de origen neuromusculoesquelético en zonas próximas, como la región lumbar. Es, por tanto, imprescindible realizar un programa de flexibilidad y movilidad progresiva para ganar confianza en los diferentes rangos articulares de manera segura.
Muchos pacientes además contarán con kinesiofobia o miedo al movimiento. Este tipo de síndromes motores puede favorecer la presencia excesiva de posturas de sedestación (estar sentado durante un periodo largo de tiempo), por lo que empezar a moverse prestando atención a diferentes elementos, como la amplitud de ciertos rangos articulares, supervisados por un profesional con el objetivo de aumentar la confianza y calidad de vida de las personas con cáncer de colon y recto, es una tarea que debe ser explorada. Además, muchos pacientes refieren molestias en la zona anal o perianal en la sedestación, por lo que consejos como evitar cruzarse de piernas, repartir el peso en los dos isquiones (parte inferior de la pelvis sobre la que nos apoyamos al sentarnos) o utilizar cojines que eviten el aumento de presión en zonas específicas pueden ser de ayuda en estos pacientes.
Por otro lado, la fatiga que muchas veces acompaña a las personas con cáncer colorrectal favorece la falta de movilidad articular, que podría favorecer las limitaciones posturales. Estos pacientes se pueden beneficiar también de la presencia de material específico para mejorar el confort y el descanso, como sillas, reposapiés o cojines, obteniendo con ellos un mayor descanso, especialmente durante las fases del sueño.
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